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Sistemas de Notificação: Uma Ferramenta para a Cultura de Segurança do Doente

Sistemas de Notificação: Uma Ferramenta para a Cultura de Segurança do Doente
  • Introdução/objetivos: Os sistemas de notificação de incidentes e eventos adversos são considerados pela literatura internacional como uma ferramenta essencial na gestão do risco das instituições prestadoras de cuidados de saúde que contribuem grandemente para a melhoria da cultura de segurança do doente. Este trabalho tem como objectivo aplicar os conceitos da segurança do doente e os princípios dos sistemas de notificação a um caso prático; identificar as causas associadas ao caso de estudo e aplicar as ferramentas adequadas para a identificação de ações corretivas. Metodologia: Foi identificada uma situação real, apreciada pelos nossos tribunais, retirada de um Acórdão do Supremo Tribunal de Justiça. Após a seleção dos elementos fáticos retirados do acórdão, estes foram introduzidos no sistema de notificação da empresa INQUEO Safety. Selecionámos e aplicámos as ferramentas a usar na identificação das causas e finalmente analisámos os fatores causais relacionados com o caso em estudo. Resultados: O caso selecionado retrata uma intervenção cirúrgica, em que ficou esquecida uma compressa no ombro de um doente. Os principais fatores causais identificados pela equipa foram: ausência de protocolo de contagem de compressas; falta de formação dos profissionais; deficiente distribuição de tarefas na equipa; má comunicação entre os membros da equipa. Conclusões: Os sistemas de notificação de incidentes e eventos adversos permitem identificar, avaliar a frequência, a severidade e reduzir ou eliminar os riscos de danos nos doentes. Estes sistemas, têm vindo a ser implementados nas unidades de saúde portuguesas, ainda que de uma forma lenta, pelo que há ainda um longo caminho a percorrer na construção de culturas de segurança.
    Palavras-chave: Qualidade em saúde; segurança do doente; sistema de notificação.
  • Introduction/purpose: The Reporting Systems are considered by the international literature as an essential risk management tool in health care institutions which contributes greatly to improving patient safety culture. The purpose of this paper is to apply the concepts of patient safety and the principles of notification systems to a practical case, identifying the causes associated with the case study and apply the right tools for the identification of corrective actions. Methods: We identified a real situation, appreciated by our courts, removed from the the Supreme Court of Justice. Data was introduced into the INQUEO Safety reporting system. We selected and applied the tools to use in identifying the causes and finally analyzed the causal factors related to the case study. Results: The selected case is related to a foreign body left during a surgical procedure in the shoulder of a patient. The main causal factors identified by the team were: lack of protocol for counting swabs, lack of training of staff; poor teamwork skills. Conclusions: Reporting systems are very useful to identify, evaluate the frequency, severity and reduce or eliminate the risk of harm in patients. These systems have been implemented in health facilities in Portugal, even though gradually, so there is still a long way in building patient safety cultures.
    Keywords: Quality in healthcare; patient safety; reporting system.
  • Este conteúdo está apenas disponível para associados.

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